2014年05月21日

肱骨近端恶性肿瘤切除后重建研究进展

  肱骨近端是常见的骨肿瘤发病部位之一,也是肩带区骨肿瘤最常见的发病部位。肱骨近端恶性肿瘤的保肢重建治疗具有极大挑战性,因为盂肱关节本质上为不稳定的解剖结构,需要通过关节周围复杂的静态稳定系统(肩胛骨、锁骨、肱骨、关节囊及韧带等)和动态稳定系统(三角肌、肩袖)来维持功能,但恰是这部分因广泛手术边界的需要而被大部分切除。Malawer等根据手术切除范围将肩带区肿瘤手术分为6型:关节内的肱骨近端切除(Ⅰ型)、部分肩胛骨切除(Ⅱ型)、关节内的全肩胛骨切除(Ⅲ型)、关节外的全肩胛骨和肱骨头切除(Ⅳ型)、关节外的肱骨及肩胛盂切除(Ⅴ型)和关节外的肱骨及全肩胛骨切除(Ⅵ型)。值得注意的是该手术分型不依赖于重建方式,并且强调了关节外切除(Ⅳ~Ⅵ型)对于肿瘤可能关节病例的重要性。肱骨近端恶性肿瘤切除手术常见的重建方式包括解剖型肱骨近端假体置换(PHP)、肱骨假体-异体骨复合体重建(APC)、生物学重建、反式全肩关节置换(RTSA)等。

  PHP是目前治疗肱骨近端恶性肿瘤最常用的方法之一。该手术可以重建肱骨的骨缺损部位和关节面,提供即刻稳定性,具有手术简单、术后短期效果好等优点。Rafalla等提出,骨水泥间隔塑形重建是一种可靠的肱骨近端瘤段切除后的重建方式,使用骨水泥仿照PHP塑形,可以大幅度降低治疗费用,尤其适用于经济能力较差或者肱骨肿瘤假体不易获得的患者。但笔者认为,该骨水泥塑形重建术式的医源性因素可能导致骨水泥间隔的外形和功能差异性较大,操作中存在一定困难,不易标准化。既往文献报道中行PHP治疗的术式主要为MalawerⅠ型切除,手术后患者的美国骨肿瘤学会评分系统(MSTS)上肢功能评分可达到61%~77%;手术主要并发症包括假体相关机械性并发症和关节脱位或不稳;单纯使用PHP重建的术后短期效果较好,但患者肩关节功能受限明显。为改善肩关节稳定性和功能,近些年关于解剖型肱骨近端假体重建手术也多使用网片或者软组织进行重建。有关肱骨近端关节外切除后行PHP的报道较少,其临床效果尚待评价。

  肱骨近端恶性肿瘤切除后的骨缺损与重建一直是困扰骨肿瘤科医生的难题。常用的生物学重建方式包括同种异体骨关节移植、瘤骨灭活后回植内固定、同侧锁骨翻转(CPH)重建、腓骨移植重建等。其中CPH重建的骨组织来源易获得,术后效果肯定,但并发症多见。Barbier等报道,7例行CPH重建的患者中5例出现了共计14次的局部并发症,最常见的并发症是翻转锁骨远端与移植骨间(或肱骨接合端)的假关节形成和骨折。Calvert等提出,CPH同样适用于不能使用假体重建的10岁以下儿童患者,其术后MSTS评分为87%~90%,中短期随访效果满意。

  腓骨移植重建是另一种可行的常用生物重建方式。Rahman等的研究提示,分别采用CPH与非吻合血管自体腓骨移植肩关节融合(CAUFAG)进行生物学重建,患者手术后MSTS评分、肩关节评分、骨愈合率、肿瘤复发率、总体率和无病率等方面均未见显著差异;两种术式的总体并发症发生率为23.3%:CPH组6例(肺转移3例、手术相关浅表感染1例、腓骨应力性骨折1例和内固定断裂1例),CAUFAG组1例(肺转移)。但腓骨移植重建同样面临并发症较多的难题。

  Stevenson等报道了行游离腓骨移植重建的11例患者,共计发生并发症13次,主要为腓骨骨折(7例)、短暂性神经(4例)、进行性腓骨缺血坏死(2例),但患者预后尚满意,5年总体率为91%,MSTS评分平均77%(63%~83%),保肢评分平均84%(65%~94%)。Rahman等强调,在生物重建中应更加关注骨愈合不良及假关节形成的问题。为了解决上述问题,Mimata等提出使用双排腓骨移植血管吻合重建肱骨骨缺损,这样可以减少术后移植骨骨折的风险,但鉴于观察病例数较少(2例双排腓骨移植,3例单排腓骨移植),仍需要更大样本量的研究来支持该结论。Meijer等发现,使用异体骨并没有明显增加肱骨近端假体重建的感染风险,而患者术前血红蛋白或白蛋白低下可增加肱骨近端重建术后的感染风险。近3年,关于肱骨近端肿瘤切除术后生物重建的研究主要集中在CPH和腓骨移植(包括带蒂血管吻合与不吻合,单排腓骨与双排腓骨),其总体随访结果尚满意,但并发症发生率较高仍然是亟需解决的难题。

  RTSA手术最初主要用于肩袖缺损的严重骨关节炎或类风湿性关节炎的治疗,其特殊的生物力学结构提供了不同的肩关节活动机制,即不依赖肩袖完整性,仅依靠三角肌的力量即可使肩关节具良好的外展、前屈及上举能力;但其术后具有较高的并发症发生率,这给临床医生带来很大挑战。根据是否与置入假体相关,RTSA手术并发症分为性(主要包括肩胛盂切迹形成、关节不稳及脱位、肩峰骨折等)和非性并发症(主要包括感染、血肿、神经损伤等)。

  使用RTSA手术重建肱骨近端肿瘤切除后的骨缺损是一种可行的有效术式。林秾等使用RTSA治疗8例行MalawerⅠ型切除的肱骨近端肿瘤患者,术后患者肩关节外展155°(100°~175°),前屈150°(115°~170°),Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)76%(68%~87%),MSTS评分92%(87%~97%);所有患者假体稳定,假体-骨界面未见透亮线,未发现关节脱位及假体松动。然而,RTSA手术并发症发生率较高仍然是需要关注的问题。林秾等报道的所有患者均有不同程度的移植骨骨质吸收现象。Lazerges等报道的6例患者中2例出现并发症(1例早期复发性假体脱位,1例异体骨骨不连),并发症发生率为33%。Maclean等报道,患者RTSA术后出现神经性疼痛、无症状性假体松动和肩胛盂切迹,并发症发生率为25%;而Guven等报道的并发症发生率(40%)更高,主要有假体脱位、肩关节疼痛、关节不稳定。

  Bonnevialle等同样发现RTSA术后假体不稳的发生率较高(37.5%),并且如果评估标准为影像学检查出现假体松动和肩胛盂切迹形成,则并发症的发生率更高(50%)。当然,我们也需要关注重建术后的肩关节功能。Streitbuerger等认为,腋神经保留的患者行反式肱骨近端关节置换(IPHP)重建术后肩关节功能较解剖型肱骨上段假体更好,但是不推荐应用于三角肌功能缺失的患者。三角肌的止点重建是RTSA手术复合异体骨重建的关键,当三角肌被部分切除或者腋神经伤时,有学者外移肩胛骨侧的盂球,从而外移肱骨假体,增加三角肌紧张度;当原有肩袖不能修复时,将背阔肌翻转至大结节进行重建可恢复一定的肩关节主动外旋功能。

  总之,功能正常的三角肌是行RTSA手术治疗的重要前提,不推荐腋神经损伤、三角肌无功能的肱骨近端肿瘤患者行RTSA手术重建。RTSA手术仍有较多难题需要解决,例如并发症较多,大段肿瘤骨切除后的肱骨骨缺损修复问题,腋神经损伤,三角肌切除后重建等。

  肱骨近端恶性肿瘤由于其部位和肩关节结构的特殊性及广泛的手术边界的需要,术中往往需要在切除瘤段的基础上切除大量肩关节周围的软组织结构或动态稳定系统(三角肌、肩袖等),如何修复重建肩关节周围的软组织结构并稳定肩关节,一直是骨肿瘤科医生思考的问题。汤小东等提出,应用“韧带改进强化系统”网片(LARS韧带)辅助假体置换后的肩关节重建可获得更好的肩关节主动前屈、外展及外旋功能。多项研究表明,应用网片可有效改善假体置换术后的肩关节功能,但网片的材质和使用方法不尽相同,缺乏标准化。Wang等将方形聚丙烯网片的中心裁出圆孔,孔边用非可吸收线加强,套装在肩胛盂近端,呈伞状包裹肱骨假体近端,从而重建并强化肩关节周围的软组织结构,增加关节稳定性。此外,文献报道的网片附着方式也有差异。Fujibuchi等认为,采用“网片包裹假体固定于周围软组织”的传统术式,因术后软组织牵拉延长,肩关节不稳定性增加,增加了肱骨头向下半脱位或脱位的风险;而使用网片将假体固定于肩胛骨的骨性结构,则可减少假体活动空间,增加稳定性,其效果优于传统术式。尽管网片在肱骨近端肿瘤切除后重建术中的效果是肯定的,但笔者认为,鉴于目前所使用网片的材质和使用方法差异较大,且大多网片或补片产品主要适应证为腹部疝气,应该研发适用于骨科软组织重建的网片,并采用规范或标准化的使用方法。

  肱骨近端恶性肿瘤的手术切除范围及重建方式取决于病灶的大小、和病理类型,是否可获得清晰的手术边界以及执刀医生的经验,其中获得阴性的手术边界是首先要考虑的,这与患者的率相关。常见的手术重建方式各具优缺点,其中PHP是应用最广的重建术式,但患者术后肩关节功能受限明显;生物重建的骨组织来源易获得,重建效果肯定,但可能出现骨折和移植骨不愈合的问题;RTSA的使用越来越受到青睐,为改善肱骨近端肿瘤切除后重建提供了新选择,但其并发症发生率较高仍然是需要解决的问题;网片的应用可以修复肩关节软组织结构,增加关节稳定性,将网片应用于假体置换可以获得更佳的效果。

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